Biografische Gespräche bei der ehrenamtlichen Sterbebegleitung im Hospiz

Gastbeitrag von Harald Uhlendorff | Psychotherapeut und Ehrenamtlicher im Ricam Hospiz

Ehrenamtlicher und Gast schauen beide zum Fenster.
Ehrenamtlicher: Oh, es schneit.
Gast: Ja, die Kinder werden sich freuen.
Ehrenamtlicher: Hmhm.
Gast: Die können jetzt Schlitten fahren.
Ehrenamtlicher: Sind Sie auch Schlitten gefahren?
Gast: Ja, sehr gerne, mit Helga. Immer den Hügel runter.
…
Gast: Und mit der Eisenbahn haben wir gespielt, die war ganz grün, aber die hat dann ein russischer Offizier mitgenommen, für seine eigenen Kinder. …

Wir Menschen neigen dazu, bedeutungsvolle Erlebnisse unserer Vergangenheit gerne mit anderen zu teilen. Beim Reden über schöne Momente entsteht eine angenehme und lebendige Atmosphäre (Gottschling & Welsch, 2023). Positive Gefühle werden hervorgerufen und gehen mit geistiger und körperlicher Entspannung einher (Rybarczyk et al., 2024). Manchmal werden sogar aktuelle Beschwerden als weniger belastend erlebt, insbesondere beim Gespräch mit interessierten, einfühlsamen, nicht urteilenden Zuhörern (Hesse et al., 2019).

Bei der Sterbebegleitung werden Gespräche über Lebenserinnerungen als bewährtes Mittel angesehen, um Stärken und Kompetenzen der Palliativpatienten bzw. Hospizgäste zu betonen und ihr Selbstwertgefühl zu verbessern. Wenn die Gäste darüber berichten, wie sie Herausforderungen begegnet sind, Hindernisse überwunden und Ziele erreicht haben, werden sie an ihre Fähigkeiten und Stärken erinnert.

Von der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) wird Biografiearbeit als ein wichtiger Beitrag zur Verbesserung der Lebensqualität angesehen (Handreichung Palliativ Care: Arbeitsblatt zu Biografiearbeit). Danach sollen biografische Gespräche dazu beitragen, dass schöne Erinnerungen geweckt werden und dass die eigene Lebensleistung gesehen und gewürdigt wird. Daraus kann wiederum Kraft für die Gegenwart und Zukunft geschöpft werden. Gleichzeitig soll die Gespräche bewirken, dass sich jemand nicht nur als Fall oder Patient fühlt, sondern sich als ganze Person positiver, differenzierter und mitfühlender und damit in einem farbigeren Licht sieht (Rybarczyk et al., 2024). Auch mein Blick als Ehrenamtlicher auf den Gast kann sich durch biografische Gespräche verändern und neue, reichere Perspektiven werden möglich. Insgesamt wird die zwischenmenschliche Beziehung in der Regel vertieft und Vertrauen kann entstehen. Manchmal kann es nach den Empfehlungen der DGP auch hilfreich sein, belastende Ereignisse mit wohlwollenden Zuhörern zu besprechen und vielleicht auch zu betrauern. Auf das Thema der belastenden Erlebnisse werde ich noch ausführlicher zurückkommen.

Psychologische Forschung zum Lebensrückblick

In der psychotherapeutischen Forschung wird seit Jahrzehnten zu biografischen Gesprächen bzw. zum Lebensrückblick geforscht. Dabei wird im Bereich der Verhaltenstherapie „einfaches Erinnern“ vom „strukturierten Lebensrückblick“ und von der „Lebensrückblicktherapie“ abgegrenzt (Forstmeier & Maercker, 2024).

Angeregt durch gemeinsame Gespräche über Feste, Lieblingsrezepte, Kinderspielzeug usw., soll das „einfache Erinnern“ die allgemeine Aktivität steigern und Erfolgserlebnisse vermitteln. Diese Form des Erinnerns wird oft in verschiedenen Senioreneinrichtungen angeboten.

Bei dem „strukturierten Lebensrückblick“ werden dagegen systematisch aufeinander folgende Lebensphasen durchgesprochen. Es wird eher auf positive Ereignisse im Lebenslauf fokussiert und versucht, einer menschlichen Tendenz zur Sinngebung nachzukommen. Dabei kommt es oft zu positiven Neubewertungen von ambivalenten oder belastenden Erlebnissen (z.B. „Schließlich war es doch noch zu irgendetwas gut.“).

Im Gegensatz dazu wird bei der „Lebensrückblicktherapie“ ganz explizit auch nach belastenden Ereignissen gefragt, z.B. nach Schicksalsschlägen, Traumata, depressiven Phasen oder nach einem Knick in der Lebenslinie. Bei dieser Form der Psychotherapie besteht von vorneherein die ausdrückliche Absprache, dass auch sehr schwierige Lebensphasen zur Sprache kommen dürfen. Diese negativen Erinnerungen und ihre belastenden Folgen bilden dann die Grundlage für eine intensive psychotherapeutische Arbeit, z.B. die Verarbeitung von traumatischen Erfahrungen.

In der Sterbebegleitung spielt das „einfache Erinnern“ eine wichtige Rolle. Wir besprechen dabei in der Regel die von den Hospizgästen vorgegebenen biografischen Themen und hoffen, damit die Lebensqualität zumindest zeitweise etwas zu verbessern. Wir gehen dabei weder systematisch die Lebensphasen mit den Gästen durch, noch suchen oder explorieren wir schwere Schicksalsschläge.

Aus dem großen Bereich der Forschung zum biografischen Rückblick möchte ich kurz drei Schriften vorstellen. In einer sog. Metaanalyse von Pinquart und Forstmeier (2024) werden 285 Studien betrachtet. Dabei wird „einfaches Erinnern“, was unserem Vorgehen bei der Sterbebegleitung am ehesten entspricht, mit der strukturierteren Form des „Lebensrückblicks“ und der „Lebensrückblicktherapie“ verglichen. Hier zeigt sich, dass sich schon das „einfache Erinnern“ günstig auf die Stimmung und das Selbstwertgefühl des Befragten auswirkt. Nur der Vollständigkeit halber sei erwähnt, dass die Lebensrückblicktherapie noch wirksamer war.

In einer anderen Metaanalyse mit Palliativpatienten (Warth et al., 2019; 15 Studien) werden unterschiedliche Vorgehensweisen untersucht: v.a. biografische Gespräche, Musiktherapie und Achtsamkeit. Wegen der schweren, lebenszeitverkürzenden Erkrankungen der Patienten wurde besonderer Wert auf kurze Interventionen gelegt. Alle Verfahren wirkten sich günstig auf die Lebensqualität aus und das Stresserleben der Patienten wurde dadurch reduziert. Die positiven Auswirkungen waren bei stationären Patienten besonders stark.

In einer kleinen, sorgfältig ausgeführten Studie der Bonner Universitätsklinik und der Uni Siegen (Hesse et. al., 2019) wurden Ehrenamtliche auf die biografischen Gespräche mit Palliativpatienten vorbereitet. Nach den Gesprächen zeigte sich, dass sich die Patienten mit den Ehrenamtlichen wohl fühlten und mit den Gesprächen sehr zufrieden waren. Dabei war die mitmenschlich-offene Haltung der Ehrenamtlichen und ihre Fähigkeit vertrauensvolle Gespräche zu führen, wichtiger war als die Einhaltung bestimmter Gesprächstechniken. Die Ehrenamtlichen betonten, dass die biografischen Gespräche für sie wertvolle, berührende Erfahrungen waren.

Insgesamt kann man aus den Forschungsarbeiten festhalten: Über Erinnerungen zu sprechen scheint positive Auswirkungen auf die Erzählenden zu haben. Das gilt auch für den Palliativbereich. Und ehrenamtliche Mitarbeiter können dieser anspruchsvollen Arbeit kompetent gerecht werden.

Umgang mit schwierigen Situationen

Mehrere Autoren betonen, dass negativ besetzte Themen (z.B. Todesfälle, fortbestehende Familienprobleme, Familientragödien) bei den biografischen Gesprächen mit Palliativpatienten eher nicht angesteuert werden sollten (z.B. Rybarczyk et al., 2024; Kirschner et al. 2022). Dabei könnte die erzählende Person von belastenden Gefühlen überwältigt werden, was wiederum schwer aufzufangen ist. Hesse und Kollegen (2019) berichten aus ihrer Studie, dass sich die Patienten selbst aussuchten, von was sie erzählen und was sie ignorieren wollten. So wurden kaum belastenden Erinnerungen aktiviert.

Manche Gäste verbalisieren dennoch von sich aus belastende Erlebnisse, die z.B. mit dem Erleben des 2. Weltkrieges zusammenhängen. Sie haben als Kind zum Teil Evakuierungen und Zerstörungen miterlebt, an die sie sich jetzt gut erinnern. Werden vom Patienten solche oder andere belastende Erinnerungen thematisiert, sollten diese Erfahrungen validiert werden (z.B. „Ich kann mir gut vorstellen, dass das eine schwere Zeit für Sie war.“) und dann eher wieder auf ein positiveres Thema gelenkt werden. Man sollte auf keinen Fall in die Rolle des Therapeuten gehen, der die schmerzhaften Ereignisse genau exploriert (Jaspers et al., 2024).

Die DGP gibt dazu folgende Anregung: In der Sterbebegleitung sollte ich mir darüber im Klaren sein, dass bei biografischen Gesprächen auch schmerzhafte Erinnerungen ausgelöst werden können. Wenn jemand von sich aus belastende Ereignisse mitteilt, ist es ihm wahrscheinlich ein Bedürfnis und er sieht den Zuhörer wohl als den richtigen Gesprächspartner dafür an. Gefährlich und unethisch ist es aber, ohne Erlaubnis oder Absprache solche Türen der Erinnerung aufzubrechen. In der Literatur zu den belastenden Themen bei biografischen Gesprächen wird einhellig zu Zurückhaltung und Vorsicht aufgerufen.

Möglicherweise kommen beim Erinnern auch alte zwischenmenschliche Konflikte oder Schuldgefühle zur Sprache. Vieles davon kann wahrscheinlich nicht mehr aufgelöst oder abgeschlossen werden. Mit Unfertigem wird man sich abfinden müssen. Am Ende seines Lebens sollte der Patient jedenfalls nicht unter Druck geraten, noch alles zum Guten zu wenden (Gottschling & Welsch, 2023).

Manchmal eröffnen sich beim behutsamen Verbalisieren von belastenden Erinnerungen in freundlich-zugewandter Atmosphäre ganz neue Sichtweisen oder Interpretationen und damit auch veränderte Gefühle. Z.B erkennt die ehemals alleinerziehende Mutter, die vor lauter Arbeit zu wenig Zeit für die Kinder hatte, dass sie in der damaligen Lage richtig gehandelt hat und durch ihre Arbeit den Kindern eine gute Ausbildung ermöglicht hat. So können sich z.B. Schuldgefühle verringern und es entsteht eher Stolz auf die eigene Lebensleistung (Kirschner et al., 2022).

Bei den Gesprächen können sich Situationen ergeben, die für die Ehrenamtlichen selbst belastend sind. Manchmal bekommt man Informationen über Fehlverhalten, das schwer zu ertragen ist (Jaspers et al., 2024). Wenn zum Beispiel über kriminelles Verhalten (z.B. bewaffneter Banküberfall, Betrug) oder moralisch verwerfliches Verhalten (z.B. brutale Erziehungsmethoden gegenüber den Kindern) berichtet wird, kann mich das an selbst erfahrenes Leid erinnern und Widerstände oder auch Verachtung für den Erzählenden auslösen. Auch die DGP weist darauf hin, dass bei der Biografiearbeit manchmal Erinnerungen zur Sprache kommen, die mich gegen die Person einnehmen können, so dass ich sie möglicherweise verurteile (z.B. seine Nazi-Vergangenheit). Ich sollte mir dann klarmachen: Ich habe nicht unter dieser Person gelitten. Ich brauche nicht anzuklagen und nicht zu richten. Insgesamt scheint es hilfreich zu sein, ungefähr zu wissen, was mir besonders nahe geht, was Ohnmacht, Angst oder Ärger bei mir auslöst. Dann bin ich eher in der Lage bedacht zu reagieren.

Einen allgemeineren Gedanken zur Authentizität bei schwierigen Gesprächen, den Maercker und Trachsel (2016) auf Gespräche zum Lebensende beziehen, möchte ich hier anfügen: „Nicht alles, was ist, muss gesagt werden. Aber alles, was gesagt wird, muss wahr sein.“  Für biografische Gespräche kann das bedeuten, dass ich eigene Widerstände oder kritische Gedanken zum Gehörten nicht verbalisieren muss, aber was ich sage, sollte ehrlich sein.

Welche Themen bieten sich für biografische Gespräche an?

Wie schon erwähnt, erscheint es günstig, wenn der Gast selbst seine biografischen Themen auswählt und sie dann weiterentwickelt. Darauf kann der Zuhörer dann eingehen. Als Anhaltspunkte möchte ich einige Aspekte aufzählen, die für den Zuhörer bei der Gesprächsführung vielleicht anregend sein können (Jaspers et al., 2024; Rybarczyk et al., 2024):

Was hat die Person gerne getan?

Wann hat sie sich besonders lebendig gefühlt?

Was war Ihr wichtig?

Auf was ist sie stolz?

Welche Herausforderungen hat Sie bewältigt?

Was waren die Glücksfälle im Leben?

Welche Erkenntnisse hat sie gewonnen?

In der Literatur werden viele konkrete Erinnerungen benannt, die dann vielleicht zur Sprache kommen und angenehme Gefühle wecken, z.B. Feste, Feiertage, Geburtstage, Urlaube, Lieblingsjahreszeit, Lieblingsrezepte, Lieblingsspeisen, Sport, Sammlungen, Hobbys, Gartenarbeit, Musik oder Tiere. Betrachtet man den Lebenslauf chronologisch kommen oft Themen vor wie Lieblingsspielzeug, Schulweg, Lieblingsfach in der Schule, Kinderfreunde, Erinnerungen an Orte und lustige Geschichten aus der der Kindheit, Jungendfreundschaften, andere Gleichaltrige oder Verliebtsein. Später geht es dann um den Auszug von zu Hause, Ausbildung, Partnerschaften (z.B.: Wie habe ich meinen Partner kennengelernt?), Hochzeit, eigene Kinder oder den Arbeitsplatz. Eine anregende Liste solcher Themen findet sich im Buch von Kirschner et al. (2022).

Gesprächsführung bei biografischen Gesprächen

Hier werden ein paar Ideen zur Gesprächsführung im Palliativbereich vorgestellt (Hesse et al.; 2019; Specht-Toman, 2018). Auch wenn grundsätzliche Haltungen des Zuhörers wichtiger sind als spezielle Gesprächstechniken, kann man beides nicht sauber voneinander trennen. Deshalb sollen hier sowohl Haltungen als auch Techniken zur Sprache kommen.

Zuhörer sollten genügend Zeit haben und Ruhe vermitteln. Sie sollten klar und verständlich sprechen. Die richtige Balance zwischen Nähe und abgrenzender Distanz muss bei jedem Gespräch aufs Neue gesucht werden. Zuhörer sollten Nähe zulassen können, sich aber nicht aufdrängen. Durch Nachfragen signalisieren Zuhörer ihr Interesse und vertiefen ihr Verständnis, insofern sind vertiefende Fragen oder Fragen nach Beispielen vertretbar, wenn Grenzen einfühlsam respektiert werden. Detektivische Neugier ist unpassend (DGP), es geht nicht ums Sammeln von Informationen.

Specht-Toman (2018) rät sog. „Wie-Fragen“ zu stellen (z.B. Wie haben Sie das denn hingekriegt?), weil so die Bereitschaft zum Erzählen angeregt wird. „Warum-Fragen“ (z.B. Warum haben Sie das denn gemacht?) sollten eher vermieden werden, da Schuldgefühle, Rechtfertigungen und Entschuldigungen ausgelöst werden können. Die Autorin rät dazu, die eigene Unvoreingenommenheit zu überprüfen. Sie fragt: Habe ich einen moralisierenden Standpunkt eingenommen? Konnte ich Anderssein akzeptieren? Konnte ich andere subjektive Sichtweisen und Unvollständiges zulassen?

Das Konzept des Aktiven Zuhörens wird in der Literatur zur Sterbebegleitung und zu biografischen Gesprächen immer wieder angesprochen. Damit ist eine empathische, authentische und akzeptierende Grundhaltung gemeint, die sich konkret folgendermaßen zeigen kann: Der Sprecher schenkt dem Zuhörer seine volle Aufmerksamkeit. Durch Körpersprache und kurze bestätigende Äußerungen, z.B. Nicken und Blickkontakt, zeigt der Zuhörer, dass er dem Sprecher folgt. Der Zuhörer gibt das Gesagte in eigenen einfachen Worten wieder, um Verständnis zu zeigen und Missverständnisse zu vermeiden. Er kann auch nachfragen, um Interesse zu zeigen und Missverständnisse zu klären.

Es kommt vor, dass Ehrenamtliche nach ihrem eigenen Leben gefragt werden. Kirschner et al. (2022) schlagen vor, dabei je nach dem persönlichen Empfinden mehr oder auch weniger von sich zu erzählen. Mitunter kann es sogar hilfreich sein, durch eigene kleine Geschichten den Erzählfluss anzuregen.

Manchmal ist es nicht einfach ein biografisches Gespräch zu beenden. (Hesse et al. 2019). Rybarczyk et al. (2024) empfehlen zurückzumelden, wenn man das Gespräch gerne geführt oder bestimmte Passagen besonders genossen hat. So kann man ein positives Ende einleiten. Aus eigener Erfahrung schlage ich vor, das Gesprächsende vorher anzukündigen, dem Gast Zeit zu geben, wieder im Hier und Jetzt anzukommen und sich zu orientieren. So habe ich erlebt, das am Ende des Gesprächs die Aufregung anstieg, vielleicht weil der Gast gerne länger in der angenehmen Vergangenheit verweilt hätte, aber auch, weil er sich nach dem intensiven Ausflug in seine Lebensgeschichte in der Realität neu orientieren musste, z.B. ob auf seinem Nachttisch noch alles griffbereit an der richtigen Stelle steht.

Abschließend möchte ich von den Erfahrungen einer ehrenamtlichen Mitarbeiterin berichten, die in der Studie von Hesse et al. (2019) über die Frage nachdenkt, ob Ehrenamtliche bei biografischen Gesprächen genauso viel reden sollten wie bei anderen Dialogen. Sie sagt: „Ich hätte weniger fragen, sondern eher die Stille ertragen sollen. Es gab lange Pausen, aber der Patient brauchte die Zeit. Im Nachhinein bin ich froh, dass ich manchmal geschafft habe, nichts zu sagen. Wenn ich mir das Tonband anhöre, denke ich, dass es besser gewesen wäre, noch weniger zu reden. ‚Hmm‘ und ‚ja‘ wäre ausreichend gewesen.“.